Gesundheitsinformations- und Aufzeichnungsdienst (HIRS) am Westmead Hospital (2024)

Kontaktperson:

  • Name: Kate Fedrigo
  • Position: Health Information Release Manager
  • Campus: Westmead Hospital
  • Telefon: 9845 8514
  • E-Mail: Kate.Fedrigo@health.nsw.gov.au

Überblick

Der Health Information and Record Service (HIRS) am Westmead Hospital spielt eine entscheidende Rolle bei der Bereitstellung von Gesundheitsinformationen und -aufzeichnungen. Hier erfahren Sie alles, von der Vertraulichkeit von Patientenakten bis zu klinischer Dokumentation und sensiblen Informationen.

Zugriff auf Gesundheitsakten

Alle Informationen in einer Gesundheitsakte sind streng vertraulich. Diese Akten werden ausschließlich für die Patientenversorgung auf der Station verwendet. Kliniker dürfen die Akte nicht aus dem Krankenhaus entfernen. Zugriff auf Gesundheitsakten ist in unserem Forschungsraum für Zwecke wie Forschung, Fallüberprüfungen, M&M-Meetings, Peer Reviews, Qualitätsaudits und Beschwerden möglich.

Klinische Dokumentation

Die klinische Dokumentation muss ausreichend detailliert sein, damit andere Angehörige der Gesundheitsberufe die Patientenversorgung übernehmen können. Klare, genaue Dokumentation ist auch für die klinische Codierung und Zuweisung von DRGs oder anderen Casemix-Klassifikationen von entscheidender Bedeutung.

Alle Einträge in der Gesundheitsakte müssen:

  • Lesbar und in Englisch oder akzeptierten klinischen Begriffen sein
  • Genau, präzise, objektiv und sachlich sein
  • Mit einer 24-Stunden-Uhrzeit und Datum versehen sein
  • Vom Autor unterschrieben und den gedruckten Namen und die Bezeichnung enthalten
  • Elektronische Systeme erfordern eine geeignete Identifikation, z. B. elektronische Signatur

Korrektur von fehlerhaften Einträgen

Ein falscher Eintrag muss lesbar bleiben; Korrekturflüssigkeit darf nicht verwendet werden. Korrekturen können als einzelne Linie durch den Originalfehler erfolgen, mit der Anmerkung "versehentlich geschrieben", gefolgt von Name, Unterschrift und Korrekturdatum.

Häufigkeit der Dokumentation

In akuten Pflegesituationen müssen Ärzte Einträge bei der Vorstellung, Aufnahme, mindestens einmal täglich an Wochentagen, mindestens einmal am Wochenende und bei der Entlassung machen. In langfristigen oder Wohnsituationen sollten Kliniker zweimal pro Woche und bei der Entlassung Einträge vornehmen.

Entlassungszusammenfassungen

Entlassungszusammenfassungen sind für alle Aufenthalte über 24 Stunden erforderlich. Diese müssen innerhalb von 48 Stunden nach der Patiententrennung abgeschlossen und sofort an die vorgesehenen Empfänger gesendet werden.

Inklusivkriterien für eine Entlassungszusammenfassung:

  • Patientenidentifikationsdaten, einschließlich eindeutiger Kennung (z. B. MRN - Medical Record Number)
  • Name, Adresse und Telefonnummer der Einrichtung, die den Patienten entlässt/überweist
  • Name des behandelnden VMO für den Patienten

Dokumentation in elektronischen Aufzeichnungen

Beim Dokumentieren in elektronischen Aufzeichnungen sind Groß- und Kleinbuchstaben zu verwenden. Die Standardschriftgröße/-art des Systems ist beizubehalten, und nur genehmigte Abkürzungen und Symbole sollten verwendet werden. Fettdruck oder Kursivschrift sollten vermieden werden, es sei denn, dies ist die Standardeinstellung.

Überprüfung der klinischen Dokumentation

Jeden Monat werden Stichproben von Aufzeichnungen im gesamten Bereich überprüft, um die Einhaltung der klinischen Dokumentationsrichtlinie sicherzustellen. Die Ergebnisse werden im Krankenhausintranet veröffentlicht.

Referenzen

Weitere Informationen finden Sie in der Bereichsrichtlinie "Verfahren zur klinischen Dokumentation in der Gesundheitsakte".

Polizeiberichte / Expertenzertifikate

Expertenzertifikate werden vom HIRS-Abteilung bearbeitet. Es ist wichtig sicherzustellen, dass die korrekte Zustimmung vor der Ausstellung eines Expertenzertifikats eingeholt wurde. Bei Bedarf kann ein Expertenzertifikat anstelle Ihrer Teilnahme vor Gericht vorgelegt werden.

Empfindliche Informationen

Folgende Informationen gelten als sensibel: Hepatitis-Status, HIV / AIDS-bezogene Informationen, Informationen über Dritte, sexueller Missbrauch, häusliche Gewalt, Genetik, IVF und künstliche Befruchtungsprogramme sowie gefährdete Kinder. Mentale Gesundheitsinformationen gelten nicht als sensibel, wenn sie für die laufende Gesundheitsversorgung bestimmt sind.

DANKE!

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Author: Tish Haag

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Name: Tish Haag

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